otro punto de vista de la tarea del doc chavarria

Resumen
Los traumatismos se han convertido en un problema de salud pública por la afectación a individuos en edad económicamente productiva. El traumatismo en la región del cuello se revisa poco y sin embargo plantea retos importantes en su manejo fuera y dentro del área hospitalaria, en este trabajo se presentan algunas alternativas útiles en su manejo prehospitalario y en el contexto de la sala de urgencias.

Tal como ocurre con otros segmentos corporales traumatizados, el trauma del cuello puede ser cerrado o penetrante. Sin embargo, una característica peculiar de este tipo de traumatismo es la variación de la sintomatología según el mecanismo de producción de la lesión. Así por ejemplo, el trauma cerrado se asocia más frecuentemente con obstrucción de la vía aérea y con lesiones neurológicas. En cambio los síntomas y signos del trauma penetrante, en la mayoría de los casos, cuando los hay, son de tipo vascular, es decir sangrado externo, hematoma y dificultad respiratoria por compresión.
El cuello tradicionalmente se divide en tres regiones
cuyos límites en posición neutra son:.

• Región I. Desde la clavícula hasta el cartílago
cricoides
• Región II. Desde el cartílago cricoides hasta el
ángulo de la mandíbula.
• Región III. Desde el ángulo de la mandíbula hasta
la apófisis mastoides.
En la experiencia de la mayoría de los centros
de trauma, la región II es la más frecuentemente
afectada.
Para efectos de manejo, los pacientes con traumatismo
en el cuello se clasifican en:
• Inestables
• Estables con signos de alarma
• Estables asintomáticos
En el ámbito prehospitalario, el manejo de estos pacientes requiere una gran destreza, pero sobre todo, un gran cuidado al realizar maniobras y una extraordinaria capacidad para establecer el posible patrón de lesiones. Cuando se detecta un paciente con inestabilidad o estabilidad con signos de alarma posterior a un traumatismo de cuello, el técnico en urgencias médicas debe notificar de inmediato, de ser posible, al médico de la sala de urgencias para que en forma conjunta se efectúe el manejo y la transportación sea eficiente, evitando demoras y manipulaciones innecesarias
El primer punto importante es determinar el posible mecanismo de la lesión y establecer un patrón de lesiones acorde a él. No debemos olvidar que el cuello contiene no sólo estructuras óseas que generalmente están comprometidas, razón por la cual debemos procurar la inmovilización de la columna cervical en forma temprana sino también la porción correspondiente de la vía aérea, un segmento del tubo digestivo y vasos sanguíneos de capital importancia, además de nervios, grupos musculares y vasos linfáticos.
En el cuello, debido a sus características anatómicas, con compartimientos aponeuróticos de expansión limitada, la vía aérea debe ser no sólo asegurada sino que además se debe estar alerta ante cualquier posibilidad de obstrucción tardía. Existen reportes en la literatura de liberación inesperada de un hematoma, de apariencia inocente, que resulta en crecimiento rápido, con obstrucción secundaria de la vía aérea y muerte del paciente.
Cuando la vía aérea está comprometida, el procedimiento inicial a realizar es la intubación orotraqueal. Cuando ésta no es posible por el tipo de trauma o después de tres intentos fallidos, se procede a la vía quirúrgica. El acceso quirúrgico consiste en realizar una cricotiroidotomía por punción, procedimiento que debe estar en capacidad de realizar todo medico en urgencias médicas.
La ventilación debe ser asegurada acorde al procedimiento de permeabilización de la vía aérea que se haya requerido, siendo necesario aportar oxígeno suplementario en todos los casos, alcanzando una FIO2 de por lo menos 0.85. Si la permeabilización se obtuvo por punción cricotiroidea con aguja, se debe llevar a cabo la ventilación jet transtraqueal, recordando que éste es sólo un procedimiento temporal y no debe exceder de 45 minutos antes de obtener una vía aérea definitiva.
El control de hemorragias externas y la reanimación con líquidos se deben llevar a cabo con los
protocolos de reanimación del paciente traumatizado, poniendo especial énfasis en los hematomas
en desarrollo y en la presencia de soplos a la auscultación de las arterias del cuello, que nos hacen
sospechar la presencia de lesiones vasculares. La valoración del déficit neurológico es imprescindible, ya que básicamente nos dará información referente a la irrigación cerebral, que puede estar comprometida por lesiones vasculares como secciones arteriales o venosas, o bien la presencia de aneurismas postraumáticos.
La evaluación secundaria del paciente no debe demorar su transporte, muchos procedimientos de
esta evaluación se deben realizar a bordo de la ambulancia y durante el traslado a la unidad médica receptora. En la entrega del paciente al médico de la sala de urgencias, se debe poner especial énfasis en el mecanismo de lesión y en la evolución del paciente desde el primer contacto hasta el momento de la entrega.
Sin importar el estado hemodinámico al ingreso a la sala de urgencias, el médico responsable efectuará la reevaluación inicial y la reanimación simul-tánea correctiva acorde a los parámetros generales de manejo del paciente traumatizado, es decir:
A Vía aérea
B Ventilación
C Circulación
D Déficit neurológico
E Exposición del área afectada
Los pacientes inestables, sin importar el nivel de compromiso, se llevan al quirófano inmediatamente; los pacientes con signos de alarma se someten a estudios básicos antes de decidir la necesidad de cirugía y los pacientes estables se estudian y con base en el resultado de estos exámenes se decide el manejo definitivo, el cual puede ser quirúrgico o conservador.
Conclusiones
La región del cuello, sin bien es pequeña proporcionalmente con otras regiones corporales, plantea
retos trascendentes en el manejo del paciente que sufre lesiones a este nivel. La gran cantidad de estructuras vitales involucradas y la repercusión de las lesiones asociadas, representan un dilema para los responsables del cuidado primario. En el manejo prehospitalario es siempre aconsejable establecer el mecanismo productor del traumatismo y de ahí determinar el posible patrón de lesiones. Con esos diagnósticos en mente y sin olvidar las estructuras que se pueden ver involucradas, el primer paso será permeabilizar la vía aérea con un adecuado control de la columna cervical. Garantizar, a continuación, que la ventilación y el aporte de oxígeno sean los requeridos y en tercer lugar controlar las hemorragias externas e iniciar la reanimación con líquidos. No olvidar “Lesión que no se sospecha, lesión que no se diagnostica”